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Ticket modérateur : calcul et remboursement de son montant par la mutuelle santé en 2020

Calcul ticket modérateur

Le calcul du ticket modérateur se fait par soustraction du remboursement de la Sécurité Sociale et la participation forfaitaire du tarif de base (BRSS) des frais médicaux engagés.

Ticket modérateur = Tarif de base de la Sécurité sociale - Prise en charge de la sécurité sociale - Participation forfaitaire.

Formule pour calculer le montant du ticket modérateur

Appliqué à toutes les dépenses médicales, le ticket modérateur est le montant laissé à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale et une fois payée la participation forfaitaire sur les soins (1 €) ou la franchise médicale sur les médicaments (0,5 €). Cette quote-part peut être schématisée comme suit :

Ticket moderateur

Le ticket modérateur (TM) est remboursé par toutes les mutuelles selon des taux et/ou des forfaits (ex : de 100 à 400 % pour une consultation ou une hospitalisation).

Découvrez sur « Mutuelle-moins-chere.biz », comment calculer votre ticket modérateur en 2020 afin de déterminer la part financière que vous avez à assumer surtout pour les équipements non-concernés par le Reste à Charge Zéro de la réforme « 100 % Santé ».

Par la même occasion, réalisez vos devis en ligne pour choisir une complémentaire santé moins chère avec de meilleurs remboursements de vos tickets modérateurs et une dispense de payer le tiers payant à votre charge.

Calcul du ticket modérateur : quelles sont les parts financières laissées à la charge des assurés sociaux ?

Pour mieux comprendre le calcul du ticket modérateur, il est intéressant de savoir bien calculer le remboursement des mutuelles et les prises en charge de la sécurité sociale.

Par exemple, la formule de calcul du montant du ticket modérateur suite à la consultation d’un médecin généraliste se fait comme suit :

Prix consultation Remboursement de la Sécurité sociale Ticket modérateur
(à rembourser par la mutuelle)
25 € (25 € x 70 %) - 1 €* = 16,5 € 25 € - (16,5 € + 1 €*) = 7,5 €
25 € (25 € x 30 %) - 1 €* = 6,5 € 25 € - (6,5 € + 1 €*) = 17,5 €
(*Participation forfaitaire à la charge des assurés sociaux)

Exemples de calcul du ticket modérateur consultation généraliste du secteur 1

Ainsi, d’après ces exemples il faut compter des tickets modérateurs différents selon que la consultation est faite dans ou hors parcours de soins. Dans le même contexte, d’autres exemples pour calculer les tickets modérateurs et les prises en charge pour différents frais de santé sont intéressants à découvrir :

  • Calcul du ticket modérateur en frais d'optique

Le montant du ticket modérateur des frais optiques correspond à la somme déboursée pour l'achat de lunettes, ou des lentilles, moins la prise en charge de la Sécurité sociale.

Cette dernière intervient à un taux de 60 % de la base des tarifs officiels (BRSS), fixés dans la liste des produits et prestations pris en charge en optique, qui varient selon le type de correction de la vision et la classe de l'équipement d'optique (A ou B) :

Lunette de classe A
(100% Santé)
Lunette de classe B
(Hors 100% Santé)
BRSS verre progressif sphère < -12,00 39 € 0,05 €
Remboursement CPAM verre progressif 23,4 € 0,03 €
BRSS des montures 30 € 0,05 €
Prises en charge par la CPAM des montures 18 € 0,03 €
Exemples de prix de lunettes 290 € (Prix limite) 400 € (Prix libre)
Ticket modérateur 225,20 € 329,94 €

Exemples de calcul des tickets modérateurs en 2020 pour des lunettes

Cette participation est dérisoire par rapport aux prix d'achat de lunettes d’une gamme de qualité élevée. Seuls les assurés ayant une mutuelle avec une bonne garantie forfaitaire pour le remboursement optique peuvent espérer avoir un reste à charge minime ou égal à zéro.

Par contre, le ticket modérateur est remboursé en intégralité par les mutuelles « Responsables » pour la gamme des lunettes proposées dans le panier des soins de la réforme « 100% santé ».

  • Calcul du Ticket modérateur en cas d'hospitalisation :

Pour une hospitalisation dans un établissement public, une clinique privée conventionnée, à domicile ou en Ehpad, la Sécurité sociale prend en charge les frais liés à hauteur de 80 %.

Ainsi, en cas d’hospitalisation, le calcul du ticket modérateur à supporter par l’assuré englobe :

  • 20 % du tarif d'hospitalisation
  • le forfait journalier qui est la participation forfaitaire de 20 €
  • la franchise médicale de 2 € par transport sanitaire

Dans ce cas, il faut distinguer le ticket modérateur des autres restes à charge de l’assuré comme les éventuels suppléments (frais de confort) ou les dépassements d'honoraires médicaux ; c'est la « quote-part personnelle ».

De plus, le calcul de la valeur du ticket modérateur d’une hospitalisation peut aussi inclure d’autres frais, vu que l'assurance maladie prend en charge à hauteur de :

  • 70 % les consultations de l'anesthésiste
  • 60 % les frais d'analyses biologiques
  • 70 % l'imagerie médicale (radio, IRM, Scanner)
  • 60 % les recours aux axillaires médicaux (infermière, sage-femme, etc.)
  • 60 % les séances de rééducation post-opératoire (Kinésithérapeute)

Ces différentes prestations laissent à l'assuré un lourd reste à charge qui peut être réduit au maximum par une mutuelle pas chère bien choisie sur « Mutuelle-moins-chere.biz ».

Toutefois, il existe plusieurs cas d’exonération de ticket modérateur lors d’une hospitalisation comme pour les bénéficiaires de l’APA (allocation personnalisée d'autonomie) dont les ressources en 2020 sont inférieures ou égales à 813,40 €/mois.

Aussi, les personnes déclarées en ALD sont exonérées du ticket modérateur d'hospitalisation. Quant aux restes des frais hospitaliers non pris en charge par la Sécurité sociale, ils peuvent être totalement remboursés par l'une des mutuelles ALD les plus recommandé aux assurés atteints d'affections de longue durée.

Aussi, l'exonération du ticket modérateur permet une prise en charge à 100 % des frais de santé par la Sécurité sociale pour les femmes enceintes dès le 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12éme jour après l'accouchement, les soins des nouveau-nés dans les 30 jours suivant leurs naissances dispensés en établissement de santé, etc.

  • Calcul du ticket modérateur pour la consultation de médecin spécialiste :

Le ticket modérateur est calculé comme suit pour la consultation d'un praticien spécialiste :

Exemple calcul du ticket modérateur consultation spécialiste

Exemples de calcul des montants de tickets modérateurs en 2020 des consultations de médecins

La différence entre les taux de prise en charge en cas de respect du parcours de soins et hors de ce cadre conduit à la « Majoration du ticket modérateur ». Elle est appliquée lorsque l'assuré consulte un médecin sans avis de son médecin traitant.

De plus, les dépassements d'honoraires des médecins du secteur 2, exclus de la prise en charge de la Sécurité sociale, s'ajoutent à la part financière laissée à l'assuré et à sa mutuelle santé.

Pour découvrir les mutuelles qui remboursent bien le ticket modérateur simulez vos devis et accédez à des couvertures intéressantes de vos restes à charge.

Calcul du ticket modérateur : suffit-il pour choisir la mutuelle la plus adaptée à ses besoins ?

Calculer uniquement le ticket modérateur (TM), aussi appelé quote-part personnelle, qui reste à sa charge est insuffisant pour choisir la bonne mutuelle santé la plus adaptée pour l'assuré.

En effet, pour y voir plus clair, il est aussi recommandé de connaître la valeur des soins prévus et de s'intéresser aux différentes garanties proposées par les mutuelles.

A titre d'exemple, voici un tableau récapitulatif des tickets modérateurs laissés à la charge de l'assuré en fonction des différents remboursements pour trois soins dentaires :

Exemple calcul ticket modérateur des soins dentaires

Exemples des montants de tickets modérateurs des frais de soins dentaires

Un remboursement à 100 % du ticket modérateur signifie que la mutuelle complète la différence entre le BRSS et la part de la Sécurité sociale. A ce taux, le patient est remboursé intégralement du ticket modérateur et d’une bonne partie des autres frais à sa charge pour la consultation du dentiste, le détartrage et le scellement de sillons. Par contre, il a un reste à charge conséquent pour l’orthodontie, l'achat d'un appareil dentaire ou la pose d'implants.

Dans ce cas, un taux de remboursement plus élevé est vivement recommandé. Une offre à 400 % signifie que la mutuelle rembourse jusqu'à quatre fois le tarif de base de la sécurité sociale pour 2020, soit un total de 430 € pour des couronnes dentaires métalo-céramiques dont les prix sont plafonnés à 530 € depuis l’entrée en vigueur de la réforme 100% santé.

Ainsi, il est clair que plusieurs éléments entrent en compte pour savoir quelle mutuelle santé choisir pour rembourser le ticket modérateur et bénéficier d’autres avantages comme le tiers payant.

Dans ce cas, il convient d'effectuer des devis détaillés en ligne afin de savoir quelles sont les prestations remboursées par la mutuelle et à quels taux.


Calcul ticket modérateur : calcul et remboursement expliqués Evaluation 3.7 sur 5 note basé sur 23 avis