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Ticket modérateur : calcul et remboursement de son montant par la mutuelle santé

Calcul ticket modérateur

Le calcul du ticket modérateur se fait par soustraction du remboursement de la Sécurité Sociale et de la participation forfaitaire du coût global des frais médicaux.
Appliqué à toutes les dépenses médicales, son montant est remboursé par toutes les mutuelles selon des taux et des forfaits (ex : jusqu'à 400 % pour une consultation).

Découvrez sur « Mutuelle-moins-chere.biz », comment calculer votre ticket modérateur en 2018 – 2019 afin de déterminer la part financière que vous avez à assumer.

Par la même occasion, réalisez vos devis en ligne pour choisir une complémentaire santé moins chère avec les meilleurs remboursements de vos tickets modérateurs et restes à charge.

Calcul du ticket modérateur : quelles sont les parts financières laissées à la charge des assurés sociaux ?

Pour mieux comprendre le calcul du ticket modérateur, il est intéressant de savoir bien calculer le remboursement des mutuelles et celui de la sécurité sociale.

Par exemple, la formule la plus simple pour le calcul du montant du ticket modérateur suite à la consultation d’un médecin généraliste se fait comme suit :

Remboursement de la sécurité sociale Ticket modérateur
(à rembourser par la mutuelle)
(25 € x 70 %) - 1 €* = 16,5 € 25 € x 30% = 7,5 €
(*Participation forfaitaire à la charge des assurés sociaux)

Exemple de calcul du ticket modérateur

Dans le même contexte, d’autres exemples de prises en charge pour différents frais de santé sont intéressants à découvrir :

  • Calcul du ticket modérateur en soins d'optique

Le montant du ticket modérateur des frais optiques correspond à la somme déboursée pour l'achat de lunettes, ou des lentilles, moins la prise en charge de la sécurité sociale.

Cette dernière intervient à un taux de 60 % de la base des tarifs officiels, fixés dans la liste des produits et prestations pris en charge qui varie selon le type de l'équipement d'optique et l'âge de l'assuré :

Part_CPAM_tickets_moderateurs_optique

Cette participation est dérisoire par rapport aux prix d'achat de lunettes. Seuls les assurés qui disposent d'une mutuelle avec une bonne garantie forfaitaire pour le remboursement optique peuvent espérer avoir un reste à charge minime.

  • Calcul du Ticket modérateur en cas d'hospitalisation :

Pour une hospitalisation dans un établissement public, une clinique privée conventionnée, à domicile ou en Ehpad, la sécurité sociale prend en charge les frais liés à hauteur de 80 %.

Ainsi, en cas d’hospitalisation, le calcul du ticket modérateur à supporter par l’assuré englobe :

  • 20 % du tarif d'hospitalisation
  • le forfait journalier qui est la participation forfaitaire de 20 €
  • la franchise médicale de 2 € par transport sanitaire
  • les éventuels suppléments (frais de confort) ou les dépassements d'honoraires médicaux ; c'est la « quote-part personnelle ».

De plus, le calcul de la valeur du ticket modérateur d’une hospitalisation peut aussi inclure d’autres frais, vu que l'assurance maladie prend en charge à hauteur de :

  • 70 % les consultations de l'anesthésiste
  • 60 % les frais d'analyses
  • 70 % l'imagerie médicale (radio, IRM, Scanner)
  • 60 % les séances de rééducation post-opératoire

Ces différentes prestations laissent à l'assuré un lourd reste à charge qui peut être réduit au maximum par une mutuelle pas chère bien choisie sur « Mutuelle-moins-chere.biz ».

Il est aussi à noter qu’il existe plusieurs cas d’exonération de ticket modérateur comme en situation d’ALD, de soins des nouveau-nés dans les 30 jours suivant leurs naissances, etc.

  • Calcul du ticket modérateur pour la consultation de médecin spécialiste :

Suite à la consultation d'un praticien spécialiste, le ticket modérateur est calculé comme suit :

tickets_moderateurs_consultations_medecins

Exemples de calcul des montants de tickets modérateurs des consultations de médecins

Les dépassements d'honoraires des médecins du secteur 2, la participation forfaitaire de 1 € et la franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicaments sont exclus de la prise en charge de la sécurité sociale et s'ajoutent à la part financière laissée à l'assuré et à sa mutuelle santé.

La différence entre les taux de prise en charge en cas de respect du parcours de soins et hors de ce cadre correspond à la « Majoration du ticket modérateur ». Elle est appliquée lorsque l'assuré consulte un médecin sans avis de son médecin traitant.

Calcul du ticket modérateur : suffit-il pour choisir la mutuelle la plus adaptée à ses besoins ?

Calculer uniquement la quote-part personnelle qui reste à sa charge est insuffisant pour choisir la bonne mutuelle santé adaptée pour l'assuré.

En effet, pour y voir plus clair, il est aussi recommandé de connaître la valeur des soins prévus et de s'intéresser aux différentes offres de garanties.

A titre d'exemple, voici un tableau récapitulatif des tickets modérateurs laissés à la charge de l'assuré en fonction des différents remboursements pour deux types de soins dentaires :

tickets_moderateurs_selon-mutuelle-frais_dentaires

Exemples des montants de tickets modérateurs des frais de soins dentaires

Un remboursement à 100 % signifie que la mutuelle complète la différence entre le BRSS et la part de la sécurité sociale. A ce taux, le patient est bien remboursé pour la consultation du dentiste, le détartrage et le scellement de sillons. Par contre, il a un reste à charge conséquent pour l’orthodontie, l'achat d'un appareil dentaire ou la pose d'implants.

Dans ce cas, un taux de remboursement plus élevé est vivement recommandé. Une offre à 400 % signifie que la mutuelle rembourse jusqu'à quatre fois le tarif de base de la sécurité sociale, soit un total de 212,85 €.
Ainsi, il est clair que plusieurs éléments entrent en compte pour savoir quelle mutuelle santé choisir pour rembourser le ticket modérateur et bénéficier d’autres avantages comme le tiers payant.

Dans ce cas, il convient d'effectuer des devis détaillés en ligne afin de savoir quelles sont les prestations remboursées par la mutuelle et à quels taux.


Calcul ticket modérateur : calcul et remboursement expliqués Evaluation 3.5 sur 5 note basé sur 18 avis